استمارة طلب بطاقة ذهبية جديدة (بدل ضائع)

وثيقة «استمارة طلب بطاقة ذهبية جديدة (بدل ضائع)». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة طلب بطاقة ذهبية جديدة (بدل ضائع)‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ب‪.‬ذ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب الربيدي الجاري (‪..................................................... :)CCP‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫**أّرص ح بموجب هذا بما يلي‪**:‬‬ ‫☐ أنين فقدت البطاقة الذهبية الخاصة بحسابي الربيدي الجاري‬ ‫☐ أنين قمت بتقديم ترصيح بضياع لدى مكتب الربيد بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ أنين أطلب إصدار بطاقة جديدة بدل ضائع بنفس البيانات السابقة‬ ‫**هل ترغب في االحتفاظ بنفس الرقم الرسي؟** ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**هل تم توقيف البطاقة السابقة؟** ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من الترصيح بضياع البطاقة‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى مؤسسة بريد الجزائر‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية‬ ‫القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪ ،‬وألزتم باستخدام البطاقة الجديدة في األغراض القانونية املحددة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬

• 1استمارة طلب بطاقة ذهبية جديدة (بدل ضائع)