استمارة طلب إقامة في المستشفى
استمارة عربية رسمية لطلب الإقامة في المستشفى، موجهة إلى المرضى والأطباء والمؤسسات الصحية، وتتضمن خانات إدارية وطبية لاستكمال إجراءات إدخال المريض إلى المستشفى. تحتوي على بيانات المؤسسة الصحية، رقم الطلب، وتاريخ تقديمه، ثم قسمًا خاصًا ببيانات المريض يشمل الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، الجنس، رقم الملف الطبي، رقم بطاقة الضمان الاجتماعي عند توفره، العنوان، ورقم الهاتف. كما تتضمن بيانات الجهة الطالبة للإقامة، مثل اسم الطبيب المعالج، رقم التسجيل المهني، التخصص، واسم المؤسسة الصحية. وتتيح الاستمارة تحديد سبب طلب الإقامة من خلال خيارات تشمل العلاج الداخلي، التدخل الجراحي، المراقبة الطبية المستمرة، العزل الصحي، أو سبب آخر. وتشمل كذلك خانة لاختيار المصلحة المقترحة للإقامة، مثل الطب العام، الجراحة، القلب، الأطفال، الأمراض المعدية، أو مصلحة أخرى. وتوفر مساحة لكتابة ملخص الحالة الطبية، مع تحديد الفحوصات المرفقة، ومنها التقرير الطبي، التحاليل المخبرية، صور الأشعة، أو مستندات أخرى. وفي الجزء الختامي توجد خانات للمالحظات الإضافية أو التعليمات الخاصة، مكان وتاريخ تحرير الطلب، توقيع الطبيب المعالج، والختم الرسمي للمؤسسة. تصلح هذه الوثيقة للاستخدام الإداري والطبي عند تقديم طلب إقامة مريض ومراجعة المعلومات السريرية والوثائق الداعمة اللازمة.
idara
الرافع
…جزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الصحة املؤسسة الصحية..................................................... : استمارة طلب إقامة في املستشفى رقم الطلب..............…
