استمارة طلب إقامة في المستشفى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة طلب إقامة في املستشفى‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الجهة الطالبة لإلقامة‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم الطبيب املعالج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬

‫🔹 سبب طلب اإلقامة‪:‬‬ ‫☐ عالج داخلي‬ ‫☐ تدخل جراحي‬ ‫☐ مراقبة طبية مستمرة‬ ‫☐ عزل صحي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 املصلحة املقرتحة لإلقامة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ األمراض املعدية‬ ‫☐ األطفال‬ ‫☐ القلب‬ ‫☐ الطب العام ☐ الجراحة‬

‫🔹 ملخص الحالة الطبية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الفحوصات املرفقة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ تقرير طيب‬ ‫☐ تحاليل مخربية ☐ صور أشعة‬

‫🔹 مالحظات إضافية أو تعليمات خاصة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫توقيع الطبيب املعالج‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي للمؤسسة‬