إستمارة طلب تحديد موعد إبرام عقد الزواج

‫الجمهوريــة الجزائريــة الديمقراطيــة الشعبيــة‬

‫وزارة الداخلية و الجماعات المحلية‬

‫و التهيئة العمرانية‬

‫إستمارة طلب تحديد موعد إبرام عقد الزواج‬

‫والية ‪..........................:‬‬ ‫دائرة‪...........................:‬‬ ‫بلدية‪...........................:‬‬

‫البريد اإللكتروني‪:‬‬ ‫اإلسم‪:‬‬ ‫رقم الهاتف‪:‬‬ ‫اللقب‪:‬‬ ‫تاريخ ومكان الميالد‪:‬‬ ‫الجنس‪:‬‬ ‫اسم األب‪:‬‬ ‫اسم و لقب األم ‪:‬‬ ‫العنوان‪:‬‬ ‫بلدية اإلقامة ‪:‬‬ ‫نوع الزمرة‪:‬‬ ‫اسم ولقب الزوج (ة) التي أو الذي سيعقد القران معه‪:‬‬ ‫تاريخ و مكان الميالد ‪:‬‬ ‫و‬ ‫ابن (ة)‪:‬‬ ‫العنوان‪:‬‬ ‫نوع الزمرة‪:‬‬ ‫المقترح إلبرام عقد الزواج( ي ي‪/‬ش ش‪ /‬س س)‪:‬الموعد‬

‫تحميل الوثائق‪:‬‬