طلب نقل مساعدة اجتماعية إلى ولاية أخرى

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة الضمان االجتماعي ‪ /‬بطاقة املعاق (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الجديد (الوالية املستقِبلة)‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مستفيد شخيص ☐ ولي قانوني ☐ ممثل قانوني‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫مدير النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب نقل ملف املساعدة االجتماعية إلى والية أخرى‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد نقل ملف املساعدة االجتماعية الخاص بي ‪ /‬الخاص بـ (اسم‬ ‫املستفيد)‪..................................................... :‬‬ ‫من والية‪ ..................................................... :‬إلى‬ ‫والية‪ ،..................................................... :‬وذلك بسبب‪:‬‬

‫☐ تغيري مقر اإلقامة الدائمة‬ ‫☐ ظروف عائلية أو صحية‬ ‫☐ االلتحاق باألرسة أو مرافقة املعيل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫نوع املساعدة االجتماعية‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ إعانة غذائية‬ ‫☐ تكفل طيب‬ ‫☐ منحة مالية ☐ بطاقة معاق‬

‫أطلب من مصالحكم التنسيق مع مديرية النشاط االجتماعي للوالية املستقِبلة‪ ،‬قصد تحويل امللف وضمان استمرارية‬ ‫االستفادة دون انقطاع‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة تغيري اإلقامة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة املساعدة أو وثيقة االستفادة‬ ‫☐ شهادة عائلية أو طبية (عند االقتضاء)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وفي انتظار ردكم وتوجيهاتكم‪ ،‬تقبلوا مين فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬