استمارة طلب تكفل بقاصر مهمل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫املديرية الوالئية للنشاط االجتماعي‬ ‫استمارة طلب تكفل بقارص مهمل‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع التكفل املطلوب‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت ☐ استعجالي‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 نوع مقدم الطلب‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ جمعية ☐ مؤسسة‬

‫**معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد (لألشخاص)‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين ‪ /‬رقم التسجيل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ولي رشعي ☐ متطوع ☐ ممثل قانوني ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية االجتماعية واملالية‪..................................................... :‬‬

‫**معلومات القارص املهمل (إن كانت متوفرة)‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الحالة الصحية‪ ☐ :‬سليمة ☐ يعاني من إعاقة ☐ مرض مزمن‬ ‫‪ -‬مكان اإليواء الحالي‪ ☐ :‬مركز ☐ مستشفى ☐ غري محدد‬ ‫‪ -‬مرجع الحالة‪ ☐ :‬قرار قضائي ☐ إشعار إداري ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ملقدم الطلب‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة عدم السوابق العدلية‬ ‫☐ شهادة طبية ملقدم الطلب‬ ‫☐ شهادة دخل أو عدم العمل‬ ‫☐ نسخة من النظام األسايس (للجمعيات أو املؤسسات)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬