محضر زيارة اجتماعية ميدانية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة املتابعة االجتماعية‬

‫🔹 رقم املحرض‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ الزيارة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 اسم املحقق االجتماعي ‪ /‬الزائر‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الصفة‪ ☐ :‬موظف ☐ ممثل جمعية ☐ لجنة متابعة‬

‫**معلومات الشخص أو العائلة املعنية‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عمل غري قار ☐ موظف‬ ‫‪ -‬مصدر الدخل‪ ☐ :‬ال يوجد ☐ منحة ☐ أجرة بسيطة‬ ‫‪ -‬الوضعية الصحية‪ ☐ :‬سليمة ☐ مرض مزمن ☐ إعاقة‬

‫**سبب الزيارة‪**:‬‬

‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ التحقق من طلب إعانة‬ ‫☐ تقييم وضعية سكنية‬ ‫☐ متابعة حالة اجتماعية‬

‫**مالحظات ميدانية‪**:‬‬

‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬

‫**االستنتاجات والتوصيات‪**:‬‬

‫☐ الحالة تستدعي تدخاًل عاجاًل‬ ‫☐ ُيوىص بالتكفل الجزئي ‪ /‬الكلي‬ ‫☐ ُيقرتح إدراج الحالة ضمن برامج الدعم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم وتوقيع املحقق ‪ /‬الزائر‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬