استمارة تسجيل مطلقة بدون دخل للاستفادة من منحة التضامن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫املديرية الوالئية للنشاط االجتماعي‬ ‫استمارة تسجيل لالستفادة من منحة التضامن (مطلقة بدون دخل)‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع املنحة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ منحة استثنائية‬ ‫☐ منحة اجتماعية ☐ منحة تكفل باألبناء‬

‫**معلومات مقدمة الطلب‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الطالق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد األبناء القرص (إن وجد)‪............ :‬‬ ‫‪ -‬هل تستفيد من أي دخل أو منحة؟ ☐ ال‬ ‫‪ -‬نوع السكن‪ ☐ :‬ملك ☐ إيجار ☐ بدون سكن ثابت‬ ‫‪ -‬هل سبق لها االستفادة من منحة التضامن؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة الطالق‬ ‫☐ شهادة عائلية محدثة‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدمة الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬