استمارة تسجيل مستخدم جديد في الصندوق الوطني للتقاعد (CNR)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتقاعد – ‪CNR‬‬ ‫الفرع الوالئي‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل مستخدم جديد‬

‫رقم التسجيل‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات النشاط املهين‪**:‬‬ ‫‪ -‬القطاع‪ ☐ :‬عمومي ☐ خاص‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة أو الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة أو املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية النشاط (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد سنوات العمل‪......................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب التوقف (إن ُو جد)‪ ☐ :‬تقاعد ☐ عجز ☐ وفاة ☐ أخرى‪......................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع التسجيل‪**:‬‬ ‫☐ تسجيل أولي‬ ‫☐ تحويل من والية أخرى‬ ‫☐ إعادة فتح ملف‬ ‫☐ تسجيل ذوي الحقوق (أرملة ‪ /‬أبناء)‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عمل أو كشف األقدمية‬ ‫☐ شهادة توقيف النشاط أو التقاعد‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ شهادة وفاة (في حالة ذوي الحقوق)‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تسجيل ملفي لدى مصالح‬ ‫الصندوق الوطين للتقاعد وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬