Formulaire d’inscription d’un nouvel affilié à la Caisse Nationale de Retraite (CNR)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale de Retraite – CNR ..................................................... : Agence de wilaya

Formulaire d’inscription d’un nouvel affilié

......................... : N° d’inscription ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’affilié .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur l’activité professionnelle .2** Secteur : ☐ Public ☐ Privé - ..................................................... : Nom de l’établissement ou organisme - ..................................................... : Grade ou poste - ___Date de début d’activité : ___ / ___ / 19 - ___Date de fin d’activité (le cas échéant) : ___ / ___ / 20 - ......................... : Nombre d’années de service - ......................... : Motif de cessation (le cas échéant) : ☐ Retraite ☐ Invalidité ☐ Décès ☐ Autres -

**: Type d’inscription .3** Première inscription ☐ Transfert depuis une autre wilaya ☐ Réouverture de dossier ☐ Inscription des ayants droit (veuve / enfants) ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de travail ou relevé de carrière ☐ Attestation de cessation d’activité ou de retraite ☐ Acte de famille ☐ Acte de décès (pour les ayants droit) ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .5** Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, et demande l’enregistrement de mon dossier auprès de la Caisse Nationale de Retraite conformément à la .réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet