Attestation de prise en charge d’un mineur

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune Bureau de l’état civil / Affaires sociales

......................... : N° du certificat 🔹 ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 🔹

Le bureau de l’état civil / des affaires sociales de la commune de ..................................................... : certifie que

..................................................... : Nom du tuteur - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Grand-père/Grand-mère ☐ Oncle/Tante ☐ Tuteur légal ☐ - ...................... : Autres

: Prend effectivement en charge le mineur suivant

..................................................... : Nom complet du mineur - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : N° de l’acte de naissance - ..................................................... : Lien de parenté - Motif de la prise en charge : ☐ Décès des parents ☐ Absence d’un parent ☐ Situation sociale - ...................... : particulière ☐ Autres

Le déclarant assume la responsabilité quotidienne et les dépenses liées à l’enfant, et déclare que .cette prise en charge est effective et continue jusqu’à la majorité ou décision judiciaire contraire

Ce certificat est délivré à l’intéressé(e) pour usage administratif légal, sur la base d’une déclaration .ou d’une enquête sociale

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale du tuteur ☐ Acte de naissance du mineur ☐ Acte de décès ou jugement (le cas échéant) ☐ Rapport social (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Agent chargé Signature Cachet officiel