Formulaire de demande de prise en charge d’un mineur délaissé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine Direction de l’action sociale de la wilaya Formulaire de demande de prise en charge d’un mineur délaissé

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 Type de prise en charge demandée : ☐ Permanente ☐ Temporaire ☐ Urgente 🔹 Type de demandeur : ☐ Personne physique ☐ Association ☐ Établissement ☐ 🔹 ...................... : Autres

**: Informations sur le demandeur**

..................................................... : Nom complet / Nom de l’organisme - Date et lieu de naissance (personnes physiques) : ___ / ___ / 19___ - ..................................................... à ..................................................... : N° d’identification nationale / N° d’enregistrement légal - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ...................... : Qualité : ☐ Tuteur légal ☐ Volontaire ☐ Représentant légal ☐ Autres - ..................................................... : Situation sociale et financière -

**: Informations sur le mineur délaissé (si disponibles)**

..................................................... : Nom complet (si connu) - Sexe : ☐ Garçon ☐ Fille - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à - État de santé : ☐ Sain ☐ Handicapé ☐ Maladie chronique - Lieu d’hébergement actuel : ☐ Centre ☐ Hôpital ☐ Non précisé - ...................... : Référence du cas : ☐ Décision judiciaire ☐ Avis administratif ☐ Autres -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale du demandeur ☐ Certificat de résidence ☐ Extrait du casier judiciaire ☐ Certificat médical du demandeur ☐ Attestation de revenu ou de non-activité ☐ Copie des statuts (pour associations ou établissements) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur / représentant légal Signature Cachet officiel