Attestation de prise en charge non permanente

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune Bureau de l’état civil / Affaires sociales

......................... : N° du certificat 🔹 ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 🔹

Le bureau de l’état civil / des affaires sociales de la commune de ..................................................... : certifie que

..................................................... : Nom du responsable - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ...................... : Qualité : ☐ Proche ☐ Voisin ☐ Tuteur temporaire ☐ Autres -

: Prend en charge temporairement le mineur suivant

..................................................... : Nom complet du mineur - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : N° de l’acte de naissance - ..................................................... : Lien de parenté ou relation - Motif de la prise en charge temporaire : ☐ Situation sociale ☐ Absence des parents ☐ Cas - ...................... : d’urgence ☐ Autres

___Durée de la prise en charge : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 Cette prise en charge est déclarée comme non permanente, ne constituant ni adoption ni tutelle .légale définitive, mais relevant du cadre de l’assistance sociale temporaire

Ce certificat est délivré à l’intéressé(e) pour usage administratif légal, sur la base d’une déclaration .ou d’une enquête sociale

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale du responsable ☐ Acte de naissance du mineur ☐ Rapport social ou déclaration écrite ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Agent chargé Signature Cachet officiel