Engagement de prise en charge d’un parent

République Algérienne Démocratique et Populaire Engagement de prise en charge familiale

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - ...................... : Qualité : ☐ Fils ☐ Fille ☐ Autres -

Déclare, sous ma pleine responsabilité légale, m’engager à assurer la prise en charge complète de : mon père / ma mère

..................................................... : Nom complet du parent - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse actuelle - ...................... : Situation sanitaire : ☐ Bonne ☐ Maladie chronique ☐ Âgé(e) ☐ Autres - ...................... : Situation sociale : ☐ Sans revenu ☐ Sans logement ☐ Veuf(ve) ☐ Autres -

: Cette prise en charge inclut Hébergement ☐ Dépenses quotidiennes ☐ Soins médicaux ☐ Accompagnement ☐ ...................... : administratif ☐ Autres

Je m’engage à ne pas l’abandonner, à garantir ses droits sociaux et humains, et à assumer l’entière .responsabilité légale et morale de cet engagement

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet Cachet (le cas échéant)