Engagement du tuteur légal à prendre en charge un mineur

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Commune Service de l’état civil / Service des affaires sociales Engagement du tuteur légal à prendre en charge un mineur

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ...................... : Qualité : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur légal ☐ Autres -

: Déclare par la présente m’engager à assurer la prise en charge complète du mineur suivant

**: Informations sur le mineur**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : N° de l’acte de naissance - ..................................................... : Lien de parenté - ..................................................... : Adresse actuelle -

Je m’engage à lui assurer les besoins essentiels en matière de nourriture, logement, habillement, éducation et soins, et j’assume l’entière responsabilité légale et administrative jusqu’à sa majorité ou .toute décision judiciaire contraire

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale du tuteur ☐ Acte de naissance du mineur ☐ Extrait de famille ☐ Certificat de résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du tuteur Signature Cachet officiel (si requis)