Engagement à ne pas quitter le domicile familial sans autorisation

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Commune Service des affaires sociales / État civil Engagement à ne pas quitter le domicile familial sans autorisation

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ...................... : Qualité : ☐ Mineur ☐ Jeune sous tutelle ☐ Autres -

: M’engage par la présente à ne pas quitter le domicile familial situé à .......................................................................................... .sans autorisation écrite et préalable de mon tuteur légal ou de l’autorité compétente .J’assume l’entière responsabilité en cas de non-respect de cet engagement

Je déclare avoir signé cet engagement de mon plein gré et m’engage à le respecter durant toute ma .résidence au sein du foyer familial

**: Informations sur le tuteur légal (le cas échéant)**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... : Téléphone - ...................... : Lien de parenté : ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur ☐ Autres -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat de résidence ☐ Copie de la pièce d’identité du tuteur (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’engagé(e) Signature Signature du tuteur Cachet officiel (si requis)