Formulaire de demande d’autorisation pour l’ouverture d’un centre social privé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine Direction de l’action sociale de la wilaya Formulaire de demande d’autorisation pour l’ouverture d’un centre social privé

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 : Type de centre 🔹 Centre pour personnes âgées ☐ Centre pour personnes handicapées ☐ Centre pour enfants ☐ ...................... : ☐ Centre d’insertion sociale ☐ Autres

**: Informations sur le demandeur**

..................................................... : Nom complet / Nom de l’organisme - ...................... : Qualité : ☐ Particulier ☐ Association ☐ Établissement ☐ Autres - ..................................................... : N° d’identification nationale / registre de commerce / agrément - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Représentant légal (le cas échéant) - ..................................................... : Local proposé pour le centre - ............ : Nombre de personnel prévu - Public cible : ☐ Enfants ☐ Personnes âgées ☐ Personnes handicapées ☐ Groupes - ...................... : vulnérables ☐ Autres

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ou de l’agrément légal ☐ Étude technique du centre proposé (localisation, superficie, équipements) ☐ Attestation de conformité délivrée par la commune ou la direction de l’urbanisme ☐ Attestation de respect des normes de sécurité et d’hygiène ☐ Liste du personnel encadrant avec qualifications ☐ Règlement intérieur proposé ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur / représentant légal Signature Cachet officiel