Formulaire de demande d’hébergement dans un centre pour personnes âgées

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine Direction de l’action sociale de la wilaya Formulaire de demande d’hébergement dans un centre pour personnes âgées

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 🔹 Type d’hébergement demandé : ☐ Permanent ☐ Temporaire ☐ Urgent 🔹 ..................................................... : Nom du centre souhaité 🔹

**: Informations sur la personne concernée**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - Souffre-t-il d’un handicap ou d’une maladie chronique ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Type de handicap / maladie - Dispose-t-il d’un revenu ou d’une allocation ? ☐ Oui ☐ Non - A-t-il des proches ou tuteurs ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu -

**: Informations sur le demandeur (le cas échéant)**

..................................................... : Nom complet - ...................... : Qualité : ☐ Fils / Fille ☐ Proche ☐ Tuteur légal ☐ Autres - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Lien avec la personne concernée -

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat médical récent ☐ Extrait de famille ☐ Attestation de non-activité ou relevé de revenus ☐ Certificat de résidence ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations complémentaires** ..........................................................................................

..................................................... : Fait à

___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet officiel