طلب اعتماد فتح صيدلية خاصة
نموذج إداري باللغة العربية بعنوان «طلب اعتماد فتح صيدلية خاصة»، موجّه إلى مديرية الصحة بالولاية لفائدة الصيدلي أو صاحب الطلب الراغب في الحصول على رخصة فتح صيدلية خاصة وفق التشريع المعمول به. يتضمن النموذج خانات رقم الطلب وتاريخ الإيداع وبيانات مقدم الطلب، بما في ذلك الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، الجنسية، رقم بطاقة التعريف الوطنية وتاريخ إصدارها، العنوان الشخصي، رقم الهاتف والبريد الإلكتروني عند توفره. كما يخصص القسم التالي للمؤهلات العلمية، مع اختيار شهادة دكتوراه في الصيدلة أو شهادة معادلة، وتسجيل المؤسسة المانحة وسنة التخرج. ويشمل كذلك معلومات الصيدلية المراد فتحها، مثل العنوان المقترح، البلدية، الولاية، نوع الملكية، مساحة المحل، والإجابة عن مدى سبق تقديم طلب للعنوان نفسه. يحتوي الطلب على قائمة بالوثائق المرفقة، ومنها نسخة الشهادة، نسخة بطاقة التعريف، شهادة الميلاد، شهادة الإقامة، عقد الملكية أو الإيجار، مخطط هندسي للمحل، شهادة المطابقة من مصالح الحماية المدنية، شهادة التسجيل في جدول هيئة الصيادلة، وصل دفع حقوق الملف، والتعهد باحترام التنظيم المعمول به. ويختتم النموذج ببيانات مكان وتاريخ التحرير وخانة الإمضاء، مع صيغة رسمية موجّهة إلى الجهة الصحية المختصة.
idara
الرافع
…الطلب......................... : تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : املوضوع :طلب اعتماد فتح صيدلية خاصة يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول ع…