طلب اعتماد فتح مخزن أدوية بالجملة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية الصحة لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب اعتماد فتح مخزن لتوزيع األدوية بالجملة‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على اعتماد رسمي لفتح مخزن لتوزيع األدوية واملنتجات‬ ‫الصيدالنية بالجملة‪ ،‬وذلك وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وُأرفق بهذا الطلب كافة الوثائق املطلوبة‪.‬‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الشخيص أو اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات املخزن‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمخزن‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع امللكية‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ إيجار ☐ تنازل قانوني‬ ‫‪ -‬مساحة املخزن‪ ............ :‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬تجهزيات الحفظ والتخزين‪ ☐ :‬تربيد ☐ تهوية ☐ رفوف ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬نظام التتبع واملراقبة‪ ☐ :‬رقمي ☐ يدوي ☐ مختلط‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة املطابقة من مصالح الحماية املدنية‬ ‫☐ شهادة املطابقة من مصالح الصحة البيئية‬ ‫☐ عقد امللكية أو اإليجار‬ ‫☐ مخطط هنديس للمخزن‬ ‫☐ شهادة تسجيل في جدول هيئة الصيادلة (إن ُو جد)‬ ‫☐ وصل دفع حقوق امللف‬ ‫☐ تعهد باحرتام التنظيم املعمول به‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬