طلب تعويض حاج أو معتمر متضرر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم الحج والعمرة‬

‫طلب تعويض حاج أو معتمر مترضر‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير الشؤون الدينية واألوقاف لوالية ___________‬

‫نتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد تعويض الحاج‪/‬املعتمر املذكور أدناه‪ ،‬وذلك نتيجة الرضر الذي تعرض له خالل‬ ‫رحلة الحج أو العمرة‪ ،‬سواء كان ماديًا أو تنظيميًا أو صحيًا‪ ،‬وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر البيومرتي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الرحلة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الرحلة‪ ☐ :‬حج ☐ عمرة‬ ‫‪ -‬اسم الوكالة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االعتماد الوزاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العودة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .3‬طبيعة الرضر‪**:‬‬ ‫☐ إلغاء جزئي أو كلي للخدمات‬ ‫☐ سوء اإليواء أو النقل‬ ‫☐ غياب التأطري أو املرافقة‬ ‫☐ حادث صحي أو إصابة‬ ‫☐ تأخري أو إهمال في اإلجراءات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬تفاصيل التعويض املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع التعويض‪ ☐ :‬مالي ☐ إداري ☐ صحي ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬القيمة التقديرية (إن وجدت)‪ ..................................................... :‬دج‬ ‫‪ -‬هل تم تقديم شكوى سابقة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم فتح تحقيق من طرف املديرية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من عقد الرحلة أو الحجز‬ ‫☐ تقرير طيب أو إداري يثبت الرضر‬ ‫☐ صور أو أدلة داعمة (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب دراسة وضعييت قصد تعوييض وفًق ا لإلجراءات القانونية‬ ‫والتنظيمية املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعين‬ ‫ختم الوكالة (إن وجدت)‬