استمارة طلب ترخيص فتح مركز اجتماعي خاص

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫املديرية الوالئية للنشاط االجتماعي‬ ‫استمارة طلب ترخيص فتح مركز اجتماعي خاص‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 نوع املركز‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ مركز إدماج اجتماعي‬ ‫☐ مركز الطفولة‬ ‫☐ مركز رعاية كبار السن ☐ مركز ذوي اإلعاقة‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬

‫**معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ جمعية ☐ مؤسسة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين ‪ /‬السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ممثل قانوني (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مقر املركز املقرتح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الطاقم املقرتح‪............ :‬‬ ‫‪ -‬الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬أطفال ☐ مسنون ☐ ذوو إعاقة ☐ فئات هشة ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو االعتماد القانوني‬ ‫☐ دراسة تقنية للمركز املقرتح (املوقع‪ ،‬املساحة‪ ،‬التجهزيات)‬ ‫☐ شهادة مطابقة من البلدية أو مديرية التعمري‬ ‫☐ شهادة احرتام رشوط السالمة والنظافة‬ ‫☐ قائمة الطاقم املؤطر مع املؤهالت‬ ‫☐ النظام الداخلي املقرتح‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬