طلب إثبات نسب مولود بدون زواج موثق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب إثبات نسب مولود بدون زواج موثق‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬األب البيولوجي ☐ األم ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد إثبات نسب املولود‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل للمولود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬اسم األب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األم‪..................................................... :‬‬

‫☐ لم يتم توثيق عقد الزواج بني األبوين‬ ‫☐ أقّر بأبّو تي ‪ /‬أموميت للمولود املذكور أعاله‬ ‫☐ أطلب تسجيل املولود في السجل املدني باسم األب‬ ‫☐ أتعهد بصحة املعلومات وأتحمل كامل املسؤولية القانونية‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ شهادة ميالد املولود‬ ‫☑ ترصيح رشفي من األب واألم بإثبات النسب‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للطرفني‬ ‫☑ شهادة ميالد األب واألم‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (تحليل ‪ ،ADN‬حكم قضائي‪ ،‬صور‪ ،‬مراسالت‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة اتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لتسجيل املولود باسم والده‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول‬ ‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬