طلب اعتماد فتح مخبر تحاليل طبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية الصحة لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب اعتماد فتح مخرب تحاليل طبية خاصة‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على اعتماد رسمي لفتح مخرب خاص للتحاليل الطبية‪،‬‬ ‫وذلك وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وُأرفق بهذا الطلب كافة الوثائق املطلوبة‪.‬‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 املؤهالت العلمية واملهنية‪:‬‬ ‫‪ -‬الشهادة‪ ☐ :‬دكتوراه في الطب ☐ شهادة في البيولوجيا الطبية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة املانحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سنة التخرج‪............ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في جدول الهيئة املهنية‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات املخرب املراد فتحه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم املقرتح للمخرب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع امللكية‪ ☐ :‬إيجار ☐ ملكية خاصة ☐ تنازل قانوني‬ ‫‪ -‬مساحة املحل‪ ............ :‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬التخصصات املقرتحة‪ ☐ :‬بيوكيمياء ☐ أمراض الدم ☐ ميكروبيولوجيا ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من الشهادة العلمية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ عقد امللكية أو اإليجار‬ ‫☐ مخطط هنديس للمحل‬ ‫☐ شهادة املطابقة من مصالح الحماية املدنية‬ ‫☐ شهادة التسجيل في الهيئة املهنية‬ ‫☐ وصل دفع حقوق امللف‬ ‫☐ تعهد باحرتام التنظيم املعمول به‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬