طلب اعتماد فتح صيدلية خاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية الصحة لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب اعتماد فتح صيدلية خاصة‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على رخصة فتح صيدلية خاصة‪ ،‬وذلك وفًق ا للترشيع‬ ‫املعمول به‪ ،‬وُأرفق بهذا الطلب كافة الوثائق املطلوبة‪.‬‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪ .............................. :‬الصادرة بتاريخ‪____ / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 املؤهالت العلمية‪:‬‬ ‫‪ -‬الشهادة‪ ☐ :‬دكتوراه في الصيدلة ☐ شهادة معادلة‬ ‫‪ -‬املؤسسة املانحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سنة التخرج‪............ :‬‬

‫🔹 معلومات الصيدلية املراد فتحها‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان املقرتح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع امللكية‪ ☐ :‬إيجار ☐ ملكية خاصة ☐ تنازل قانوني‬ ‫‪ -‬مساحة املحل‪ ............ :‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬هل سبق تقديم طلب لنفس العنوان؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من الشهادة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ عقد امللكية أو اإليجار‬ ‫☐ مخطط هنديس للمحل‬ ‫☐ شهادة املطابقة من مصالح الحماية املدنية‬ ‫☐ شهادة التسجيل في جدول هيئة الصيادلة‬ ‫☐ وصل دفع حقوق امللف‬ ‫☐ تعهد باحرتام التنظيم املعمول به‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬