تصريح شرفي بعدم تغيير اللقب العائلي خارج الوطن
نموذج إداري جزائري بعنوان «تصريح شرفي بعدم تغيير اللقب العائلي خارج الوطن»، موجه للمواطن أو المصرح المعني بإثبات بقاء لقبه العائلي مطابقًا لما هو مسجل في السجل الوطني الجزائري. تصدر الوثيقة عن وزارة الداخلية والجماعات المحلية والتهيئة العمرانية، وتخص مكتب الحالة المدنية بالبلدية. يتضمن النموذج خانات لاسم ولقب المصرح، وتاريخ ومكان الميلاد، ورقم بطاقة التعريف الوطنية، والرقم الوطني التعريفي، والعنوان الكامل، ورقم الهاتف، والبريد الإلكتروني عند توفره. يقر المصرح تحت طائلة المسؤولية القانونية بأنه لم يغير لقبه العائلي خارج التراب الوطني، ولم يطلب أو يسجل أي تعديل لدى جهة أجنبية أو قنصلية جزائرية بالخارج. كما يتيح التصريح تحديد الإقرارات المتعلقة ببقاء اللقب كما هو في السجل الوطني، وعدم القيام بأي إجراء إداري أو قضائي لتغييره خارج الجزائر، والتعهد بإبلاغ الجهات المختصة عند حدوث أي تغيير لاحقًا. يتضمن كذلك خانات لتحديد الغرض من التصريح، مثل إصدار وثيقة بيومترية أو تسوية تعارض في البيانات أو ذكر غرض آخر، إضافة إلى قائمة بالوثائق المرفقة، وتشمل نسخة من بطاقة التعريف الوطنية، وشهادة الميلاد أو الشهادة العائلية، وأي وثيقة داعمة أخرى عند وجودها. وينتهي النموذج بخانة مكان التحرير وتاريخه، وتعهد بصحة المعلومات وتحمل المسؤولية القانونية، ثم توقيع المصرح.
idara
الرافع
… مكتب الحالة املدنية ترصيح رشفي بعدم تغيري اللقب العائلي خارج الوطن أنا املّرص ح (ة) أسفله: -االسم واللقب.............................................…
