تصريح شرفي بوجود خزان ماء منزلي مطابق للمعايير

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫إلى السيد‪ :‬رئيس املجلس الشعيب البلدي ‪ /‬مدير املوارد املائية‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬ترصيح رشفي بوجود خزان ماء مزنلي مطابق للمعايري‬

‫أنا املميض أسفله‪ ،‬أّرص ح رشفًي ا وتحت كامل مسؤولييت‪ ،‬بما يلي‪:‬‬

‫☑ أنين أملك خزاًنا مزنلًي ا لتخزين املياه الصالحة لالستعمال‪ ،‬مثبًت ا في مسكين الكائن بـ‪:‬‬ ‫📍 ‪ ،.....................................................‬رقم القطعة‪ ،............ :‬رقم املخطط‪............ :‬‬

‫☑ أن هذا الخزان تم تركيبه وفًق ا للمعايري التقنية والصحية املعمول بها‪ ،‬من حيث‪:‬‬ ‫‪ -‬املادة املصنوع منها‪ ☐ :‬بالستيك صحي ☐ فوالذ مقاوم ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬السعة‪ ............ :‬لرت‬ ‫‪ -‬املوقع‪ ☐ :‬فوق السطح ☐ تحت األرض ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬وجود غطاء محكم ونظام تهوية مناسب‬ ‫‪ -‬خلوه من أي ترسب أو تلوث‬

‫☐‬ ‫☐ طلب الربط باملاء‬ ‫☐ شهادة املطابقة‬ ‫☑ أن هذا الترصيح ُيقدم ضمن ملف‪ ☐ :‬رخصة البناء‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫‪.....................................................‬‬