تصريح شرفي بعدم وجود سوابق زواجية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم وجود سوابق زواجية‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم يسبق لي أن تزوجت من قبل‪ ،‬ولم أبرم أي عقد زواج‬ ‫رسمي أو عرفي أو ديين داخل أو خارج الرتاب الوطين‪ ،‬ولم يتم تسجيل أي زواج باسمي في سجالت الحالة املدنية‬ ‫الجزائرية أو األجنبية‪.‬‬

‫☐ لم أتحصل على دفرت عائلي سابق‬ ‫☐ لم يصدر أي حكم طالق أو فسخ زواج باسمي‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال حدوث أي تغيري مستقبلي في وضعييت الزوجية‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف زواج‬ ‫☐ ملف سكن أو دعم اجتماعي‬ ‫☐ ملف إداري أو مهين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫تأشرية املصالح املختصة‪..................................................... :‬‬