Demande d’attestation de vie conjugale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’attestation de vie conjugale

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Demande la délivrance d’une attestation confirmant que je vis actuellement en vie conjugale avec ..................................................... : Nom et prénom du conjoint - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ___Date du mariage : ___ / ___ / 20 - ..................... : N° de l’acte de mariage - ..................................................... : Commune d’enregistrement du mariage -

La relation conjugale est toujours en cours à la date de cette déclaration ☐ Aucun jugement de divorce ou de séparation n’a été prononcé ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de changement de situation ☐

: Objet de la demande Dossier administratif ou social ☐ Dossier de logement ou aide familiale ☐ Dossier consulaire ou d’immigration ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Copie de l’acte de mariage ☑ Certificat de famille (si disponible) ☑

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature