تصريح شرفي بعدم تغيير الحالة العائلية بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم تغيري الحالة العائلية بالخارج‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم أقم بأي تغيري في حاليت العائلية خارج الرتاب الوطين‪،‬‬ ‫ولم ُأسجل أي زواج‪ ،‬طالق‪ ،‬وفاة زوج‪/‬زوجة‪ ،‬أو أي تعديل لدى املصالح القنصلية أو املدنية األجنبية‪.‬‬

‫☐ لم ُأبرم أي عقد زواج بالخارج‬ ‫☐ لم ُأسجل أي طالق أو فسخ زواج بالخارج‬ ‫☐ لم ُأّرص ح بوفاة زوج‪/‬زوجة لدى سلطات أجنبية‬ ‫☐ لم ُأغرّي وضعييت العائلية بأي شكل خارج الجزائر‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ تسوية تعارض في السجل الوطين‬ ‫☐ إصدار وثيقة بيومرتية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد أو شهادة عائلية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (مراسلة رسمية‪ ،‬شهادة مطابقة‪)...‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬