تصريح شرفي بعدم الزواج من قبل في الخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم الزواج من قبل في الخارج‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬الزوج ☐ الزوجة ☐ الخطيب ☐ الخطيبة‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم أسبق لي الزواج خارج الرتاب الوطين‪ ،‬ولم أبرم أو‬ ‫أسجل أي عقد زواج لدى أي جهة أجنبية أو قنصلية جزائرية بالخارج‪.‬‬

‫☐ لم أقم بأي إجراء زواج رسمي أو عرفي خارج الجزائر‬ ‫☐ حاليت املدنية كما هي مسجلة في السجل الوطين الجزائري‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال وجود أي تغيري الحًق ا‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ ملف الزواج املدني‬ ‫☐ إصدار كتيب عائلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد‬ ‫☑ شهادة عائلية أو شهادة عدم الزواج (إن ُو جدت)‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬