تصريح شرفي بعدم تغيير اللقب العائلي خارج الوطن

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم تغيري اللقب العائلي خارج الوطن‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم أقم بتغيري لقيب العائلي خارج الرتاب الوطين‪ ،‬ولم‬ ‫أطلب أو ُأسجل أي تعديل لدى أي جهة أجنبية أو قنصلية جزائرية بالخارج‪.‬‬

‫☐ لقيب العائلي كما هو مسجل في السجل الوطين الجزائري‬ ‫☐ لم أقم بأي إجراء إداري أو قضائي لتغيريه خارج الجزائر‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال حدوث أي تغيري الحًق ا‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ إصدار وثيقة بيومرتية‬ ‫☐ تسوية تعارض في البيانات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد أو شهادة عائلية‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (إن ُو جدت)‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬