تصريح شرفي بعدم وجود كتيب عائلي سابق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم وجود كتيب عائلي سابق‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين لم أتحصل من قبل على كتيب عائلي‪ ،‬ولم يتم تسليمي أي‬ ‫دفرت عائلي من طرف أي بلدية داخل الرتاب الوطين أو خارجه‪.‬‬

‫☐ لم أطلب إصدار كتيب عائلي سابًق ا‬ ‫☐ لم أتحصل عليه ضمن ملف زواج أو والدة‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ مصالح الحالة املدنية في حال العثور على تسجيل سابق‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ طلب إصدار كتيب عائلي ألول مرة‬ ‫☐ ملف إداري أو اجتماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬