بلاغ عن سرقة مركبة أو دراجة نارية
وثيقة «بلاغ عن سرقة مركبة أو دراجة نارية». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية املديرية العامة لألمن الوطين /قيادة الدرك الوطين الوالية..................................................... : البلدية..................................................... : املركز األمين املختص..................................................... : بالغ عن رسقة مركبة أو دراجة نارية رقم البالغ / .......... :س.م ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : الساعة .......... :صباًح ا /مساًء ** .1معلومات مقدم البالغ**: -االسم الكامل..................................................... : -تاريخ ومكان امليالد ______ / ___ / ___ :بـ ..................................................... -رقم بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف املحمول..................................................... : -الربيد اإللكرتوني (اختياري)..................................................... : ** .2معلومات املركبة املرسوقة**: -نوع املركبة ☐ :سيارة ☐ دراجة نارية ☐ شاحنة ☐ أخرى.......... : -رقم التسجيل..................................................... : -رقم الهيكل (الشاسيه)..................................................... : -رقم املحرك..................................................... : -اللون..................................................... : -العالمة التجارية /الطراز..................................................... : -سنة الصنع.......... : -حالة التأمني ☐ :مؤمنة ☐ غري مؤمنة -هل تحتوي على جهاز تتبع؟ ☐ نعم ☐ ال ** .3ظروف الرسقة**: -تاريخ ووقت الرسقة ___20 / ___ / ___ :الساعة.......... : -مكان الرسقة..................................................... : -هل تم كرس أو اقتحام؟ ☐ نعم ☐ ال -هل توجد كامريات مراقبة؟ ☐ نعم ☐ ال -هل تم تقديم شكوى سابقة؟ ☐ نعم ☐ ال -مالحظات إضافية..................................................... : ** .4الوثائق املرفقة**: ☐ نسخة من بطاقة الهوية ☐ نسخة من البطاقة الرمادية ☐ شهادة تأمني ☐ صورة حديثة للمركبة ☐ تسجيل كامريا أو إفادة شهود (إن ُو جدت) ☐ أخرى..................................................... : ** .5التعهد**: أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أبلغ عن رسقة املركبة املذكورة أعاله ،وأطلب من الجهات املختصة فتح تحقيق واتخاذ اإلجراءات الالزمة ،وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : اسم مقدم البالغ..................................................... : اإلمضاء ختم املركز األمين
idara
الرافع
….................... : املركز األمين املختص..................................................... : بالغ عن رسقة مركبة أو دراجة نارية رقم البالغ / .......... :س.م…