بلاغ عن عطل انقطاع كهرباء أو تسرب غاز

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة‬ ‫رشكة توزيع الكهرباء والغاز‬

‫بالغ عن عطل ‪ /‬انقطاع كهرباء أو ترسب غاز‬

‫رقم البالغ‪ / .......... :‬ب‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ وساعة التبليغ‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املبِّلغ‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع العطل ‪ /‬الحادث‪**:‬‬ ‫☐ انقطاع كهرباء‬ ‫☐ عطل في الشبكة الكهربائية‬ ‫☐ ترسب غاز‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل البالغ‪**:‬‬ ‫‪ -‬مكان وقوع العطل ‪ /‬الترسب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وقت اكتشافه‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الوصف‪........................................................................... :‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬اإلجراءات األولية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫☐ فصل القاطع الكهربائي‬ ‫☐ إخالء املكان‬ ‫☐ إشعار الجريان ‪ /‬الحماية املدنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬املالحظات‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .6‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬املبِّل غ‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬ ‫‪ -‬املستِل م (املؤسسة)‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬