Déclaration d’un déversement ou incident environnemental dans une station-service

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines ............................ : Direction de l’Énergie de la wilaya de En coordination avec la Direction de l’Environnement et la Protection Civile

Déclaration d’un déversement ou incident environnemental dans une station-service

___N° de la déclaration : .......... / I.E / 20 ___Date du signalement : ___ / ___ / 20 ___ : ___ : Heure de l’incident

: Informations sur la station .1 ..................................................... : Nom / Raison sociale - ___N° d’autorisation : .......... / Délivrée le : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Localisation (wilaya / commune / adresse) - ..................................................... : Représentant légal / Responsable technique - ..................................................... : Téléphone / E-mail -

: Nature de l’incident .2 Fuite de carburant d’une cuve ☐ Fuite d’une pompe / conduite ☐ Déversement sur la surface ☐ Début d’incendie ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Détails de l’incident .3 ___ : ___ Date et heure : ___ / ___ / 20___ à - Volume estimé du carburant déversé : .......... litres - ..................................................... : Cause probable - ..................................................... : Dommages constatés -

: Mesures immédiates prises .4 Arrêt de l’exploitation ☐ Isolement de la zone affectée ☐ Utilisation de produits absorbants / sable ☐ Alerte de la Protection Civile ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Observations complémentaires .5 ......................................................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Le représentant légal / Responsable technique : ..................................................... (Signature et cachet)