بلاغ طارئ عن تسرب غاز أو نفط

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة ‪ /‬وزارة البيئة‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫بالغ طارئ عن ترسب غاز أو نفط‬

‫رقم البالغ‪ / .......... :‬ط‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ وساعة التبليغ‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫مكان الحادث‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املبِّلغ‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الترسب‪ ☐ :‬غاز ☐ نفط‬ ‫‪ -‬مكان الترسب‪ ☐ :‬منشأة طاقوية ☐ أنبوب نقل ☐ مركبة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وقت اكتشاف الترسب‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الكمية املقدرة (إن أمكن)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬اإلجراءات األولية املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ عزل املنطقة‬ ‫☐ إيقاف مصدر الترسب‬ ‫☐ إشعار فرق التدخل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬املخاطر املحتملة‪**:‬‬ ‫☐ خطر انفجار ‪ /‬حريق‬ ‫☐ تلوث بييئ‬ ‫☐ تهديد صحة األفراد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬املالحظات‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .6‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬املبِّل غ‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬ ‫‪ -‬املستِل م‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬