بلاغ عن سرقة مركبة أو دراجة نارية

وثيقة «بلاغ عن سرقة مركبة أو دراجة نارية». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز األمين املختص‪..................................................... :‬‬ ‫بالغ عن رسقة مركبة أو دراجة نارية‬ ‫رقم البالغ‪ / .......... :‬س‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫**‪ .1‬معلومات مقدم البالغ‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬معلومات املركبة املرسوقة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سيارة ☐ دراجة نارية ☐ شاحنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل (الشاسيه)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املحرك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اللون‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالمة التجارية ‪ /‬الطراز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سنة الصنع‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬حالة التأمني‪ ☐ :‬مؤمنة ☐ غري مؤمنة‬ ‫‪ -‬هل تحتوي على جهاز تتبع؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**‪ .3‬ظروف الرسقة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ووقت الرسقة‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬مكان الرسقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم كرس أو اقتحام؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل توجد كامريات مراقبة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تقديم شكوى سابقة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬مالحظات إضافية‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من البطاقة الرمادية‬ ‫☐ شهادة تأمني‬ ‫☐ صورة حديثة للمركبة‬ ‫☐ تسجيل كامريا أو إفادة شهود (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أبلغ عن رسقة املركبة املذكورة أعاله‪ ،‬وأطلب من الجهات املختصة فتح تحقيق واتخاذ‬ ‫اإلجراءات الالزمة‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم البالغ‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املركز األمين‬

• 1استيعاب الأفكار الأساسية في وثيقة «بلاغ عن سرقة مركبة أو دراجة نارية»