شهادة معاينة تقنية لحالة المركبة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مركز الرشطة‪..................................................... :‬‬

‫شهادة معاينة تقنية لحالة املركبة‬

‫رقم الشهادة‪ / .......... :‬م‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ املعاينة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫نحن الضابط (الرتبة واالسم)‪..................................................... :‬‬ ‫املكلف باملعاينات التقنية بمركز الرشطة املذكور أعاله‪ ،‬نشهد بعد إجراء املعاينة امليدانية أن املركبة التالية‪:‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املركبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل (الشاسيه)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم مالك املركبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬حالة املركبة عند املعاينة‪**:‬‬ ‫‪ -‬الهيكل الخارجي‪ ☐ :‬سليم ☐ مترضر ☐ مشوه جزئًي ا ☐ مشوه كلًي ا‬ ‫‪ -‬الزجاج‪ ☐ :‬سليم ☐ مكسور ☐ غري موجود‬ ‫‪ -‬اإلطارات‪ ☐ :‬صالحة ☐ تالفة جزئًي ا ☐ تالفة كلًي ا‬ ‫‪ -‬األضواء واإلشارات‪ ☐ :‬تعمل ☐ معطلة جزئًي ا ☐ غري موجودة‬ ‫‪ -‬الحالة امليكانيكية العامة‪ ☐ :‬قابلة للسري ☐ غري قابلة للسري‬ ‫‪ -‬مالحظات إضافية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب املعاينة‪**:‬‬ ‫☐ حادث مرور‬ ‫☐ مخالفة مرورية‬ ‫☐ إجراء قضائي‬ ‫☐ طلب إداري أو تأميين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التوصيات‪**:‬‬ ‫☐ املركبة بحاجة إلى فحص تقين إضافي‬ ‫☐ املركبة غري صالحة للسري حالًي ا‬ ‫☐ يمكن اسرتجاع املركبة بعد تسوية الوضعية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫حررت هذه الشهادة بناًء على طلب املعين أو الجهة املختصة‪ ،‬لُتستعمل عند الحاجة فيما ُأعدت له‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم الضابط املحرر‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫الختم الرسمي‬