بلاغ عن فقدان قاصر أو شخص مختفٍ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز األمين املختص‪..................................................... :‬‬

‫بالغ عن فقدان قارص أو شخص مختٍف‬

‫رقم البالغ‪ / .......... :‬ف‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم البالغ‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصلة بالشخص املختفي‪ ☐ :‬أب‪/‬أم ☐ أخ‪/‬أخت ☐ ويص قانوني ☐ جار ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الشخص املختفي‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬السن‪ .......... :‬سنة‬ ‫‪ -‬الحالة الصحية‪ ☐ :‬سليمة ☐ يعاني من مرض مزمن ☐ إعاقة ☐ اضطرابات نفسية‬ ‫‪ -‬الحالة العقلية‪ ☐ :‬طبيعية ☐ غري مستقرة‬ ‫‪ -‬العنوان املعتاد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة التعليمية أو املهنية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬ظروف االختفاء‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر ظهور‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الساعة التقريبية‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫‪ -‬املكان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق أن اختفى سابًق ا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم التواصل معه بعد االختفاء؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل توجد خالفات أو تهديدات؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬مالحظات إضافية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬وصف الشخص املختفي‪**:‬‬ ‫‪ -‬الطول‪ .......... :‬سم‬ ‫‪ -‬البنية‪ ☐ :‬نحيف ☐ متوسط ☐ ممتلئ‬ ‫‪ -‬لون البرشة‪ ☐ :‬فاتح ☐ قمحي ☐ داكن‬

‫‪ -‬لون الشعر‪ ☐ :‬أسود ☐ بين ☐ أشقر ☐ رمادي‬ ‫‪ -‬عالمات ممزية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املالبس عند آخر ظهور‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق أو األدلة املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ صورة حديثة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو شهادة امليالد‬ ‫☐ مراسالت أو رسائل (إن ُو جدت)‬ ‫☐ إفادات شهود‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أبلغ عن فقدان الشخص املذكور أعاله‪ ،‬وأطلب من الجهات املختصة اتخاذ اإلجراءات‬ ‫الالزمة للبحث عنه‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم البالغ‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املركز األمين‬