محضر سماع المشتبه فيه

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬الدرك الوطين‬ ‫الفرقة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫محرض سماع املشتبه فيه‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬س‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ السماع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات الضابط املحرر للمحرض‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم البطاقة املهنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهيئة‪ ☐ :‬رشطة ☐ درك ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫**‪ .2‬معلومات املشتبه فيه‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة االجتماعية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬هل سبق له التورط في قضايا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**‪ .3‬موضوع السماع‪**:‬‬ ‫‪ -‬القضية رقم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة القضية‪ ☐ :‬رسقة ☐ اعتداء ☐ مخالفة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وقوع الوقائع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان وقوع الوقائع‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬أقوال املشتبه فيه‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫(ُيرفق نص األقوال كما وردت دون تعديل أو حذف)‬ ‫**‪ .5‬مالحظات الضابط املحرر‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫**‪ .6‬توقيع األطراف‪**:‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الضابط املحرر‪..................................................... :‬‬ ‫اسم املشتبه فيه‪..................................................... :‬‬

‫ختم الهيئة املختصة‬ ‫توقيع املشتبه فيه‬ ‫توقيع الضابط‬