محضر ضياع وثيقة رسمية

وثيقة «محضر ضياع وثيقة رسمية». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مركز الرشطة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫محرض ضياع وثيقة رسمية‬ ‫نحن الضابط (الرتبة واالسم)‪..................................................... :‬‬ ‫املكلف بتحرير املحارض بمركز الرشطة املذكور أعاله‪ ،‬وبناًء على ترصيح املعين‪:‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬موضوع الترصيح‪**:‬‬ ‫ّرص ح املعين أنه بتاريخ ___ ‪ ،___20 / ___ /‬فقد الوثيقة التالية‪:‬‬ ‫☐ بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ جواز السفر‬ ‫☐ رخصة السياقة‬ ‫☐ بطاقة إقامة‬ ‫☐ وثيقة إدارية أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬ظروف الضياع‪**:‬‬ ‫‪ -‬مكان الضياع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الظروف املحتملة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم البحث عنها؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق له فقدان نفس الوثيقة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**‪ .4‬الغرض من املحرض‪**:‬‬ ‫☐ إصدار بدل فاقد‬ ‫☐ إشعار رسمي‬ ‫☐ فتح تحقيق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫وبناًء عليه‪ ،‬تم تحرير هذا املحرض لتقديمه للجهات املختصة عند الحاجة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الضابط املحرر‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬

• 1محضر ضياع وثيقة رسمية