استمارة متابعة العمليات المالية المشبوهة عبر الإنترنت
وثيقة «استمارة متابعة العمليات المالية المشبوهة عبر الإنترنت». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة املالية /خلية معالجة املعلومات املالية الهيئة املبّل غة..................................................... : الوالية..................................................... : استمارة متابعة العمليات املالية املشبوهة عرب اإلنرتنت رقم اإلشعار / .......... :م.م ___20 / تاريخ اإلبالغ___20 / ___ / ___ : ** .1معلومات الجهة املبّل غة**: -االسم الكامل /اسم املؤسسة..................................................... : -الصفة ☐ :بنك ☐ مزّو د دفع ☐ منصة إلكرتونية ☐ جهة رقابية -رقم الرتخيص أو السجل..................................................... : -العنوان..................................................... : -الربيد اإللكرتوني..................................................... : -رقم الهاتف..................................................... : ** .2معلومات الحساب أو املستخدم محل الشبهة**: -االسم الكامل /اسم املتجر..................................................... : -رقم الحساب /املحفظة /املعّر ف الرقمي..................................................... : -الربيد اإللكرتوني املرتبط..................................................... : -رقم الهاتف املرتبط..................................................... : -نوع النشاط ☐ :فردي ☐ تجاري ☐ غري معروف ** .3تفاصيل العملية املشبوهة**: -تاريخ العملية___20 / ___ / ___ : -املبلغ .......... :دج -وسيلة الدفع ☐ :بطاقة ☐ تحويل فوري ☐ محفظة إلكرتونية ☐ أخرى -الجهة املستفيدة..................................................... : -وصف مخترص للعملية: ..................................................... ** .4مؤرشات الشبهة (يمكن اختيار أكرث من خيار)**: ☐ تكرار عمليات بمبالغ غري مربرة ☐ استخدام حسابات متعددة لنفس الجهاز ☐ معامالت دولية غري مربرة ☐ رفض تقديم وثائق الهوية ☐ نشاط غري متوافق مع امللف التجاري ☐ أخرى..................................................... : ** .5اإلجراءات املتخذة**: ☐ تجميد مؤقت للحساب ☐ إشعار داخلي لإلدارة القانونية ☐ تحويل امللف إلى خلية معالجة املعلومات املالية ** .6الوثائق املرفقة**: ☐ سجل املعامالت ☐ نسخ من املراسالت أو التنبيهات ☐ نسخة من بطاقة الهوية (إن ُو جدت) ** .7الترصيح**: نّرص ح نحن الجهة املبّل غة بأن هذه املعلومات تم جمعها وفًق ا لإلجراءات الداخلية ،وُنحيلها للمتابعة وفًق ا للترشيعات الجزائرية املتعلقة بمكافحة غسل األموال وتمويل اإلرهاب. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : اسم املبّل غ..................................................... : الصفة..................................................... : اإلمضاء توقيع الهيئة املختصة ختم
idara
الرافع
…غة..................................................... : الوالية..................................................... : استمارة متابعة العمليات املالية املشبوهة عرب اإلنرتنت…
