استمارة متابعة أعوان الأمن في المؤسسات العمومية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬

‫استمارة متابعة أعوان األمن في املؤسسات العمومية‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬م‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التحديث‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة العمومية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الرسمي للمؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القطاع الوزاري التابع له‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املقر الرئييس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد األعوان اإلجمالي‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول اإلداري املكلف باألمن‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف اإلداري‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات العون‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوظيف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع التوظيف‪ ☐ :‬دائم ☐ مؤقت ☐ متعاقد‬ ‫‪ -‬رقم قرار التعيني أو العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهام املكلف بها‪ ☐ :‬حراسة ☐ مراقبة ☐ مرافقة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬توقيت العمل‪ ☐ :‬صباحي ☐ مسائي ☐ ليلي ☐ مناوبة‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املهين (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الحالة املهنية‪**:‬‬ ‫‪ -‬آخر تقييم إداري‪ ☐ :‬مريض ☐ متوسط ☐ غري مريض‬ ‫‪ -‬مالحظات حول االنضباط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مالحظات حول األداء‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحاجة إلى تكوين إضافي‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر تكوين‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع التكوين‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬مالحظات إضافية أو توصيات‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدير ☐ رئيس مصلحة ☐ أخرى‬

‫ختم املؤسسة العمومية‬ ‫اإلمضاء‬