استمارة تبليغ عن محتوى إرهابي أو متطرف على الإنترنت

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫مصلحة األمن السيرباني – فرقة مكافحة الجرائم اإلرهابية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تبليغ عن محتوى إرهابي أو متطرف على اإلنرتنت‬

‫رقم البالغ‪ / .......... :‬إ‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم البالغ‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مواطن ☐ ممثل جهة رسمية ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .2‬طبيعة املحتوى املبلغ عنه‪**:‬‬ ‫☐ دعوة للعنف أو التحريض على اإلرهاب‬ ‫☐ تمجيد جماعات إرهابية أو رموز متطرفة‬ ‫☐ نرش مواد تدريبية أو تعليمات لتنفيذ أعمال إرهابية‬ ‫☐ ترويج ألفكار متطرفة أو تكفريية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬املنصة أو الوسيلة املستخدمة‪**:‬‬ ‫☐ ☐ يوتيوب ☐ تيك توك ☐ موقع إلكرتوني ☐ تطبيق مراسلة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رابط املحتوى أو الحساب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة النرش أو الرصد‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم تقديم بالغ للمنصة؟ ☐ نعم ☐ ال – يرجى إرفاق نسخة من البالغ إن ُو جد‬

‫**‪ .4‬وصف املحتوى املبلغ عنه‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫(يرجى تقديم وصف دقيق للمحتوى‪ ،‬نوع الرسائل أو الصور أو الفيديوهات‪ ،‬والجهة اليت قامت بالنرش إن كانت‬ ‫معروفة)‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ لقطات شاشة للمحتوى‬ ‫☐ روابط مبارشة‬ ‫☐ تسجيالت أو نسخ محفوظة‬

‫☐ بالغ إلكرتوني للمنصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب من الجهات املختصة فتح تحقيق عاجل في املحتوى اإلرهابي أو‬ ‫املتطرف املبلغ عنه‪ ،‬واتخاذ اإلجراءات القانونية والتقنية الالزمة لحجبه ومتابعة مصدره‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم البالغ‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم الهيئة املستقبلة‪________________ :‬‬