تصريح بتهديد إلكتروني أو ابتزاز عبر الإنترنت

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫فرقة مكافحة الجرائم املعلوماتية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بتهديد إلكرتوني أو ابزتاز عرب اإلنرتنت‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ ممثل مؤسسة ☐ ولي قارص‬

‫**‪ .2‬طبيعة الواقعة‪**:‬‬ ‫☐ تهديد مبارش عرب الربيد اإللكرتوني‬ ‫☐ ابزتاز عرب وسائل التواصل االجتماعي‬ ‫☐ إرسال صور أو رسائل تهديدية‬ ‫☐ طلب مبالغ مالية مقابل عدم النرش‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات الحساب أو املصدر املشتبه فيه‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املنصة‪ ☐ :‬ ☐ إنستغرام ☐ واتساب ☐ بريد إلكرتوني ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املستخدم أو عنوان الحساب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تعرف الشخص؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم التواصل سابًق ا؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬وصف الوقائع‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫(يرجى تقديم رسد دقيق للرسائل أو الصور أو التسجيالت أو املطالب اليت تم توجيهها إليك)‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ لقطات شاشة للرسائل أو التهديدات‬ ‫☐ روابط الحسابات أو املحادثات‬ ‫☐ بالغ إلكرتوني للمنصة (إن ُو جد)‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب من مصالح الرشطة القضائية املختصة فتح تحقيق في واقعة‬ ‫التهديد أو االبزتاز اإللكرتوني‪ ،‬واتخاذ اإلجراءات القانونية الالزمة لحماييت ومتابعة الجناة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم الهيئة املستقبلة‪________________ :‬‬