استمارة طلب وساطة في نزاع إلكتروني بين بائع ومستهلك

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التجارة وترقية الصادرات‬ ‫الهيئة املختصة بالوساطة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب وساطة في نزاع إلكرتوني بني بائع ومستهلك‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬و‪.‬ن ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مستهلك ☐ بائع ☐ ممثل قانوني‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الطرف اآلخر‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املوقع اإللكرتوني‪..................................................... .www :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني أو وسيلة التواصل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الزناع‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العملية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع املنتج أو الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مبلغ املعاملة‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬وسيلة الدفع‪ ☐ :‬بطاقة ☐ تحويل ☐ نقًد ا ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬وصف الزناع‪:‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬

‫**‪ .4‬اإلجراءات السابقة (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫☐ محاولة تواصل مبارشة‬ ‫☐ تقديم شكوى للمنصة‬ ‫☐ طلب اسرتجاع أو تعويض‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬نوع الوساطة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تسوية ودية‬ ‫☐ تدخل إداري‬ ‫☐ إحالة إلى لجنة مختصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الفاتورة أو إثبات الدفع‬ ‫☐ مراسالت إلكرتونية أو صور شاشة‬ ‫☐ نسخة من اإلعالن أو وصف املنتج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بأن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب تدخل الهيئة املختصة لتسوية الزناع وفًق ا للترشيعات الجزائرية‪،‬‬ ‫وأوافق على نتائج الوساطة أو اإلجراءات القانونية الناتجة عنها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الهيئة املختصة‬ ‫ختم اإلدارة‬