استمارة متابعة العمليات المالية المشبوهة عبر الإنترنت

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية ‪ /‬خلية معالجة املعلومات املالية‬ ‫الهيئة املبّل غة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة متابعة العمليات املالية املشبوهة عرب اإلنرتنت‬

‫رقم اإلشعار‪ / .......... :‬م‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلبالغ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة املبّل غة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬بنك ☐ مزّو د دفع ☐ منصة إلكرتونية ☐ جهة رقابية‬ ‫‪ -‬رقم الرتخيص أو السجل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الحساب أو املستخدم محل الشبهة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املتجر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب ‪ /‬املحفظة ‪ /‬املعّر ف الرقمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املرتبط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املرتبط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬فردي ☐ تجاري ☐ غري معروف‬

‫**‪ .3‬تفاصيل العملية املشبوهة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العملية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬وسيلة الدفع‪ ☐ :‬بطاقة ☐ تحويل فوري ☐ محفظة إلكرتونية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الجهة املستفيدة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للعملية‪:‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬

‫**‪ .4‬مؤرشات الشبهة (يمكن اختيار أكرث من خيار)‪**:‬‬ ‫☐ تكرار عمليات بمبالغ غري مربرة‬ ‫☐ استخدام حسابات متعددة لنفس الجهاز‬ ‫☐ معامالت دولية غري مربرة‬ ‫☐ رفض تقديم وثائق الهوية‬ ‫☐ نشاط غري متوافق مع امللف التجاري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ تجميد مؤقت للحساب‬

‫☐ إشعار داخلي لإلدارة القانونية‬ ‫☐ تحويل امللف إلى خلية معالجة املعلومات املالية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ سجل املعامالت‬ ‫☐ نسخ من املراسالت أو التنبيهات‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬الترصيح‪**:‬‬ ‫نّرص ح نحن الجهة املبّل غة بأن هذه املعلومات تم جمعها وفًق ا لإلجراءات الداخلية‪ ،‬وُنحيلها للمتابعة وفًق ا للترشيعات‬ ‫الجزائرية املتعلقة بمكافحة غسل األموال وتمويل اإلرهاب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املبّل غ‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الهيئة املختصة‬ ‫ختم املؤسسة‬