استمارة طلب تعويض عن حادث عمل
استمارة إدارية عربية لطلب التعويض عن حادث عمل، موجهة إلى العامل أو مقدم الطلب الراغب في التصريح بحادث مهني وطلب دراسة ملفه لدى الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية للعمال الأجراء التابع لوزارة العمل والتشغيل والضمان الاجتماعي في الجزائر. تتضمن الاستمارة خانات بيانات مقدم الطلب، بما في ذلك الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، رقم الضمان الاجتماعي، رقم بطاقة التعريف الوطنية، العنوان الكامل، رقم الهاتف والبريد الإلكتروني الاختياري. كما تشمل قسماً خاصاً ببيانات الحادث لتسجيل تاريخ وقوعه ومكانه ووصف مختصر لملابساته، وقسماً لبيانات المؤسسة المستخدمة يتضمن الاسم التجاري، رقم التسجيل القانوني، العنوان، وتحديد القطاع: عام أو خاص أو قطاع آخر. وتعرض الاستمارة بيانات العلاج والعجز، مثل تاريخ بداية العجز المؤقت، تاريخ نهايته إن وجد، المؤسسة الصحية المتكفلة، ونوع الإصابة، مع خانات للإجابة عن إجراء عملية جراحية ووجود آثار دائمة أو استمرار تقييمها. وتشمل قائمة الوثائق المرفقة نسخة من بطاقة التعريف الوطنية، الشهادة الطبية الأولية، شهادة الشفاء أو العجز، تصريح المؤسسة بحادث العمل، وفواتير العلاج أو النقل عند توفرها، إضافة إلى خانة للوثائق الأخرى. وتنتهي بإقرار بصحة المعلومات وطلب دراسة الملف للحصول على التعويض المناسب وفق التشريع المعمول به، مع خانات مكان التحرير، التاريخ، الختم الرسمي والتوقيع.
idara
الرافع
…األجراء ()CNAS استمارة طلب تعويض عن حادث عمل 🔹 بيانات مقدم الطلب: -االسم واللقب..................................................... : -…
