استمارة طلب منحة المرض

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫استمارة طلب منحة املرض‬

‫🔹 بيانات العامل‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات املؤسسة‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في ‪..................................................... :CNAS‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات العجز املؤقت‪:‬‬ ‫‪ -‬سبب التوقف‪ ☐ :‬مرض عادي ☐ مرض مزمن ☐ حادث غري مهين‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية التوقف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية التوقف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أيام التوقف‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم الترصيح بالعجز سابًق ا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬الطبيب املعالج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة طبية أولية‬ ‫☐ شهادة تمديد العجز (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة توقف عن العمل‬ ‫☐ شهادة عمل أو انتساب‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب االستفادة من منحة املرض وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬